KABAR GEMBIRA

ADA YANG MENARIK DI SINI

Kamis, 09 Februari 2012

ASKEP KELUARGA DENGAN DIABETES MELITUS


ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
PADA KELUARGA Tn.S DENGAN ANGGOTA KELUARGA MENDERITA PENYAKIT DIABETES MELITUS
DIABETES MELITUS

I.       Konsep   Dasar Keperawatan  Kesehatan  Keluarga
1.      Defenisi  keluarga
a.   Menurut  Depkes. RI.  1998
Keluarga adalah  unit  terkecil dari masyarakat yang terdiri  atas  kepala keluarga dan beberapa orang yang berkumpul dan tinggal  disuatu tempat dibawah satu atap dalam keadaan saling ke tergantungan.
b.  Menurut  S .G . Bailon  dan  Aracelis   Maglaya  1989 
Keluarga adalah dua atau lebih dari individu yang tergabung  karena hubungan darah, hubungan perkawinan, atau pengangkatan  dan  mereka hidup bersama dalam satu rumah tangga, berinteraksi satu sama  lain dan di dalam perannya masing-masing menciptakan serta  mempertahankan  kebudayaan  ( Nasrul  Effendi ,1998 : 33 ).
Dari kedua definisi diatas dapat disimpulkan bahwa  keluarga  adalah  :
a.   Unit  terkecil  dari  masyarakat.
b.  Terdiri  atas  dua  orang  atau  lebih.
c.   Adanya  ikatan  perkawianan   dan  pertalian  darah.
d.  Hidup  dalam  satu  rumah  tangga.
e.   Dibawah  asuhan  seorang  kepala  keluarga.
f.    Berinteraksi  diantara  sesama  anggota  keluarga.
g.   Setiap  anggota  keluarga  mempunyai  perannya  masing-masing.
h.   Menciptakan dan  mempertahankan  kebudayaan
2.      Keperawaatan  kesehatan keluarga
Menurut  S.G. Bailon  dan Aracelis  Maglaya  1978 
Perawatan kesehatan keluarga adalah tingkat perawatan kesehatan masyarakat yang ditujukan atau dipusatkan  pada  keluarga  sebagai unit atau kesatuan yang dirawat dengan sehat sebagai tujuan  melalui  perawatan  sebagai  sarana  penyalur (Nasrul Effendi,1998:39)
3.      Tipe  keluarga
a.       Keluarga inti (nuclear  family) adalah keluarga yang terdiri dari  ayah, ibu, anak-anak.
b.      Keluarga besar (extended family) adalah keluarga inti ditambah dengan sanak saudara, misalnya nenek, kakek, keponakandan sebagainya .
c.       Keluarga berantai (serial family) ialah keluarga yang terdiri dari wanita dan pria yang menikah lebih dari satu kali dan merupakan satu keluarga inti.
d.      Keluarga duda/janda (single family) adalah keluarga yang terjadi karena perceraian atau kematian.
e.       Keluarga berkomposisi (composite) adalah keluarga yang perkawinanya berpoligami dan hidup secara bersama–sama.
f.        Keluarga kabitas (cahabitasia) adalah dua orang menjadi satu tanpa pernikahan tetapi membentuk suatu keluarga . 

 

4.      Tahap-Tahap Perkembangan Keluarga
Perkembangan keluarga merupakan proses perubahan yang terjadi pada sistem keluarga meliputi; perubahan pola interaksi dan hubungan antar anggota keluarga disepanjang waktu. Perubahan ini terjadi melalui beberapa tahapan atau kurun waktu tertentu. Pada setiap tahapan mempunyai tugas perkembangan yang harus dipenuhi agar tahapan tersebut dapat dilalui dengan sukses.
Perawat perlu memahami setiap tahapan perkembangan keluarga serta tugas tugas perkemabangannya. Hal ini penting mengingat tugas perawat dalam mendeteksi adanya masalah keperawatan yang dilakukan terkait erat dengan sifat masalah yaitu potensial atau aktual.
Tahap-tahap perkembangan keluarga
Tahap perkembangan dibagi menurut kurun waktu tertentu yang dianggap stabil. Menurut Rodgers cit Friedman (1998), meskipun setiap keluarga melalui tahapan perkembangan secara unik, namun secara umum seluruh keluarga mengikuti pola yang sama.
Tahap perkembangan keluarga menurut Duvall dan Milller (Friedman, 1998)
I.            Pasangan Baru
Keluarga baru dimulai saat masing-masing individu laki-laki (suami) dan perempuan (istri) membentuk keluarga melalui perkawinan yang sah dan meninggalkan keluarga masing-masing. Meninggalkan keluarga bisa berarti psikologis karena kenyataannya banyak keluarga baru yang masih tinggal dengan orang tuanya.
Dua orang yang membentuk keluarga baru membutuhkan penyesuaian peran dan fungsi. Masing-masing belajar hidup bersama serta beradaptasi dengan kebiasaan sendiri dan pasangannya, misalnya makan, tidur, bangun pagi dan sebagainya
Tugas perkembangan
  1. Membina hubungan intim danmemuaskan.
  2. membina hubungan dengan keluarga lain, teman dan kelompok sosial.
  3. mendiskusikan rencana memiliki anak.
  4. Keluarga baru ini merupakan anggota dari tiga keluarga ; keluarga suami, keluarga istri dan keluarga sendiri.
II.         Keluarga “child bearing” kelahiran anak pertama
Dimulai sejak hamil sampai kelahiran anak pertama dan berlanjut sampai anak berumur 30 bulan atau 2,5 tahun.
Tugas perkembangan kelurga yang penting pada tahap ini adalah:
1.      Persiapan menjadi orang tua
2.      Adaptasi dengan perubahan anggota keluarga, peran, interaksi, hubungan sexual dan kegiatan.
3.      Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan pasangan.
Peran utama perawat adalah mengkaji peran orang tua; bagaiaman orang tuan berinteraksi dan merawat bayi. Perawat perlu menfasilitasi hubungan orang tua dan bayi yang positif dan hangat sehingga jalinan kasih sayang antara bayi dan orang tua dapat tercapai.
III.       Keluarga dengan anak pra sekolah
Tahap ini dimulai saat anak pertama berumur 2,5 tahun dan berakhir saat anak berusia 5 tahun.
Tugas perkembangn
  1. Memenuhi kebutuhan anggota keluarga seperti kebutuhan tempat tinggal, privasi dan rasa aman.
  2. Membantu anak untuk bersosialisasi
  3. Beradaptasi dengan anaky baru lahir, sementara kebutuhan anak lain juga harus terpenuhi.
  4. Mempertahankan hubungan yang sehat baik didalam keluarga maupun dengan masyarakat.
  5. Pembagian waktu untuk individu, pasangan dan anak.
  6. Pembagian tanggung jawab anggota keluarga.
  7. Kegiatan dan waktu untuk stimulasi tumbuh kembang.
IV.      Keluarga dengan anak sekolah
Tahap ini dimulai saat anak berumur 6 tahun (mulai sekolah ) dan berakhir pada saat anak berumur 12 tahun. Pada tahap ini biasanya keluarga mencapai jumlah maksimal sehingga keluarga sangat sibuk. Selain aktivitas di sekolah, masing-masing anak memiliki minat sendiri. Dmikian pula orang tua mempunyai aktivitas yang berbeda dengan anak.
Tugas perkembangan keluarga.
1.      Membantu sosialisasi anak dengan tetangga, sekolah dan lingkungan.
2.      Mempertahankan keintiman pasangan.
3.      Memenuhi kebutuhan dan biaya kehidupan yang semakin meningkat, termasuk kebutuhan untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarga.
Pada tahap ini anak perlu berpisah dengan orang tua, memberi kesempatan pada anak untuk nbersosialisasi dalam aktivitas baik di sekolah maupun di luar sekolah.
V.         Keluarga dengan anak remaja
Dimulai saat anak berumur 13 tahun dan berakhir 6 sampai 7 tahun kemudian. Tujuannya untuk memberikan tanggung jawab serta kebebasan yang lebih besar untuk mempersiapkan diri menjadi orang dewasa.
Tugas perkembangan
1.      Memberikan kebebasan yang seimbnag dengan tanggung jawab.
2.      Mempertahankan hubungan yang intim dengan keluarga.
3.      Mempertahankan komunikasi yang terbuka antara anak dan orang tua. Hindari perdebatan, kecurigaan dan permusuhan.
Perubahan sistem peran dan peraturan untuk tumbuh kembang keluarga.
Merupakan tahap paling sulit karena orang tua melepas otoritasnya dan membimbing anak untuk bertanggung jawab. Seringkali muncul konflik orang tua dan remaja.
VI.      Keluarga dengan anak dewasa
Dimulai pada saat anak pertama meninggalkan rumah dan berakhir pada saat anak terakhir meninggalkan rumah. Lamanya tahapan ini tergantung jumlah anak dan ada atau tidaknya anak yang belum berkeluarga dan tetap tinggal bersama orang tua.
Tugas perkembangan
1.      Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar.
2.      Mempertahankan keintiman pasangan.
3.      Membantu orang tua memasuki masa tua.
4.      Membantu anak untuk mandiri di masyarakat.
5.      Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga.
VII.    Keluarga usia pertengahan
Tahap ini dimulai pada saat anak yang terakhir meninggalkan rumah dan berakhir saat pensiun atau salah satu pasangan meninggal. Pada beberapa pasangan fase ini dianggap sulit karena masa usia lanjut, perpisahan dengan anak dan perasaan gagal sebagai orang tua.
1.      Tugas perkembangan
2.      Mempertahankan kesehatan.
3.      Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan teman sebaya dan anak-anak.
4.      Meningkatkan keakraban pasangan.
5.      Fokus mempertahankan kesehatan pada pola hidup sehat, diet seimbang, olah raga rutin, menikmati hidup, pekerjaan dan lain sebagainya.
VIII. Keluarga usia lanjut
Dimulai saat pensiun sanpai dengan salah satu pasangan meninggal dan keduanya meninggal.
Tugas perkembangan
1.      Mempertahankan suasana rumah yang menyenangkan.
2.      Adaptasi dengan perubahan kehilangan pasangan, teman, kekuatan fisik dan pendapatan.
3.      Mempertahankan keakraban suami/istri dan saling merawat.
4.      Mempertahankan hubungan dengan anak dan sosial masyarakat.
5.      Melakukan life review.
6.      Mempertahankan penataan yang memuaskan merupakan tugas utama keluarga pada tahap ini.
II.    Konsep Dasar Diabetes Melitus
A.     Pengertian
Mansjoer (1999) menyatakan bahwa DM adalah keadaan hiperglikemi kronik yang disertai dengan berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron. Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demam tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. (Askandar, 2000).
Sedangkan Tapan (2006) menjelaskan bahwa DM adalah penyakit kronis yang disebabkan oleh kekurangan produksi insulin (kuantitas / kualitas) baik oleh keturunan atau didapat. Konsentrasi glukosa yang berlebih pada darah dapat menyebabkan kerusakan sel tubuh. Long (1996) menjelaskan bahwa DM merupakan penyakit kronik yang kompleks yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak dan berkembangnya komplikasi makrovaskuler dan mikrovaskuler dan neurologis.
Price dan Wilson (1995) menambahkan bahwa DM merupakan gangguan metabolisme yang dimanifestasikan dengan hilangnya toleransi karbohidrat yang terjadi secara genetis maupun didapat. Diabetes militus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi. Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk dihati dari makanan yang dikonsumsi (Brunner dan Suddarth, 2002).
Dari berbagai definisi diatas tentang DM diatas dapat diambil kesimpulan bahwa DM adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan hormonal (dalam hal ini adalah hormon insulin yang dihasilkan oleh pankreas) dan melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat dimana seseorang tidak dapat memproduksi cukup insulin atau tidak dapat menggunakan insulin yang diproduksi dengan baik, karena proses autoimmune, dipengaruhi secara genetik dengan gejala yang pada akhirnya menuju tahap perusakan imunologi sel – sel yang memproduksi insulin.
B.     Klasifikasi
Klasifikasi yang ditentukan oleh National Diabetes Data Group of The National Institutes of Health, sebagai berikut :
1.      Diabetes Melitus tipe I atau IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus) atau tipe juvenil:
Yaitu ditandai dengan kerusakan insulin dan ketergantungan pada terapi insulin untuk mempertahankan hidup. Diabetes melitus tipe I juga disebut juvenile onset, karena kebanyakan terjadi sebelum umur 20 tahun. Pada tipe ini terjadi destruksi sel beta pankreas dan menjurus ke defisiensi insulin absolut. Mereka cenderung mengalami komplikasi metabolik akut berupa ketosis dan ketoasidosis.
2.      Diabetes Melitus tipe II atau NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes melitus)
Dikenal dengan maturity concept, dimana tidak terjadi defisiensi insulin secara absolut melainkan relatif oleh karena gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin. Terjadi pada semua umur, lebih sering pada usia dewasa dan ada kecenderungan familiar. NIDDM dapat berhubungan dengan tingginya kadar insulin yang beredar dalam darah namun tetap memiliki reseptor insulin dan fungsi post reseptor yang tidak efektif.
3.      Gestational Diabetes Disebut juga DMG atau diabetes melitus gestational.
Yaitu intoleransi glukosa yang timbul selama kehamilan, dimana meningkatnya hormon – hormon pertumbuhan dan meningkatkan suplai asam amino dan glukosa pada janin yang mengurangi keefektifitasan insulin.
4.      Intoleransi glukosa Berhubungan dengan keadaan atau sindroma tertentu., yaitu hiperglikemi yang terjadi karena penyakit lain. Penyakit pankreas, obat – obatan, dan bahan kimia. Kelainan reseptor insulin dan sindrome genetik tertentu. Umumnya obat – obatan yang mencetuskan terjadinya hiperglikemia antara lain: diuretik furosemid (lasik), dan thiazide, glukotikoid, epinefrin, dilantin, dan asam nikotinat (Long, 1996).
C.     Anatomi dan Fisiologi
Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira–kira 15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya rata–rata 60–90 gram. Terbentang pada vertebrata lumbalis 1 dan 2 di belakang lambung. Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang terdapat di dalam tubuh baik hewan maupun manusia. Bagian depan (kepala) kelenjar pankreas terletak pada lekukan yang dibentuk oleh duodenum dan bagian pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan bagian utama dari organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini.
Dari segi perkembangan embriologis, kelenjar pankreas terbentuk dari epitel yang berasal dari lapisan epitel yang membentuk usus. Pankreas terdiri dari dua jaringan utama, yaitu :
1.      Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum.
2.      Pulau langerhans yang tidak mengeluarkan sekretnya keluar, tetapi menyekresi insulin dan glukagon langsung ke darah. Pulau – pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pankreas tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1 – 3 % dari berat total pankreas. Pulau langerhans berbentuk ovoid dengan besar masing-masing pulau berbeda. Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50μ, sedangkan yang terbesar 300μ, terbanyak adalah yang besarnya 100 – 225μ. Jumlah semua pulau langerhans di pankreas diperkirakan antara 1 – 2 juta. Pulau Langerhans manusia, mengandung tiga jenis sel utama, yaitu :
a.       Sel–sel A (alpha), jumlahnya sekitar 20–40% ; memproduksi glukagon yang manjadi faktor hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai “ anti insulin like activity “.
b.      Sel– sel B (betha), jumlahnya sekitar 60–80 % , membuat insulin.
c.       Sel–sel D (delta), jumlahnya sekitar 5–15 %, membuat somatostatin. Masing – masing sel tersebut, dapat dibedakan berdasarkan struktur dan sifat pewarnaan. Di bawah mikroskop pulau-pulau langerhans ini nampak berwarna pucat dan banyak mengandung pembuluh darah kapiler. Pada penderita DM, sel beha sering ada tetapi berbeda dengan sel beta yang normal dimana sel beta tidak menunjukkan reaksi pewarnaan untuk insulin sehingga dianggap tidak berfungsi. Insulin merupakan protein kecil dengan berat molekul 5808 untuk insulin manusia. Molekul insulin terdiri dari dua rantai polipeptida yang tidak sama, yaitu rantai A dan B. Kedua rantai ini dihubungkan oleh dua jembatan (perangkai), yang terdiri dari disulfida. Rantai A terdiri dari 21 asam amino dan rantai B terdiri dari 30 asam amino. Insulin dapat larut pada pH 4–7 dengan titik isoelektrik pada 5,3. Sebelum insulin dapat berfungsi, ia harus berikatan dengan protein reseptor yang besar di dalam membrana sel. Insulin di sintesis sel beta pankreas dari proinsulin dan di simpan dalam butiran berselaput yang berasal dari kompleks Golgi. Pengaturan sekresi insulin dipengaruhi efek umpan balik kadar glukosa darah pada pankreas. Bila kadar glukosa darah meningkat diatas 100 mg/100ml darah, sekresi insulin meningkat cepat. Bila kadar glukosa normal atau rendah, produksi insulin akan menurun. Selain kadar glukosa darah, faktor lain seperti asam amino, asam lemak, dan hormon gastrointestina merangsang sekresi insulin dalam derajat berbedabeda.
Fungsi metabolisme utama insulin untuk meningkatkan kecepatan transport glukosa melalui membran sel ke jaringan terutama sel – sel otot, fibroblas dan sel lemak.
D.    Etiologi dan Predisposisi
DM dapat disebabkan oleh banyak faktor Noer (1996) menyebutkan bahwa ada 4 penyebab terjadinya DM, yaitu faktor keturunan, fungsi sel pankreas dan sekresi insulin yang berkurang, kegemukan atau obesitas, perubahan karena usia lanjut berhubungan dengan resistensi insulin. Faktor keturunan dapat menjadi penyebab yang mengambil peranan paling penting dalam terjadinya DM karena pola familial yang kuat (keturunan) mengakibatkan terjadinya kerusakan sel-sel beta pankreas yang memproduksi insulin. Sehingga terjadi kelainan dalam sekresi insulin maupun kerja insulin (Long, 1996). Fungsi sel pankreas dan sekresi insulin yang berkurang dapat terjadi karena insulin diperlukan untuk transport glukosa, asam amino, kalium dan fosfat yang melintasi membran sel untuk metabolisme intraseluler. Jika terjadi kekurangan insulin akibat kerusakan fungsi sel pankreas akan menyebabkan gangguan dalam metabolisme karbohidrat, asam amino, kalium dan fosfat (Long, 1996).
Kegemukan atau obesitas dapat sebagai pencetus terjadinya DM karena insiden DM menurun pada populasi dengan suplai yang rendah dan meningkat pada mereka yang mengalami perubahan makanaan secara berlebihan. Obesitas merupakan faktor resiko tinggi DM karena jumlah reseptor insulin menurun pada obesitas mengakibatkan intoleransi glukosa dan hiperglikemia (Price dan Wilson, 1995).
Perubahan karena usia lanjut berhubungan dengan resistensi insulin dapat mendukung terjadinya DM karena toleransi glukosa secara berangsurangsur akan menurun bersamaan dengan berjalannya usia seseorang mengakibatkan kadar glukosa darah yang lebih tinggi dan lebih lamanya keadaan hiperglikemi pada usia lanjut. Hal ini berkaitan dengan berkurangnya pelepasan insulin dari sel–sel beta, lambatnya pelepasan insulin dan penurunan sensitifitas perifer terhadap insulin (Long, 1996). Etiologi pada DM telah dijabarkan oleh para ahli, yaitu berkaitan dengan fungsi organ dan berbagai faktor resiko yang mendahului. Mansjoer (1996 : 588) menyatakan bahwa Insulin Dependent Diabetes Melitus (IDDM), atau DM yang tergantung pada insulin (tipe I) disebabkan oleh destruksi sel beta pulau langerhans akibat proses autoimmune. Sedangkan Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM) atau tipe II disebabkan kegagalan relatif sel beta dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel beta tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya (terjadi defisiensi relatif insulin). Faktor yang meningkatkan resiko terjadinya DM, diantaranya :
1.      Faktor genetik (herediter) Resiko terkena DM meningkat apabila ada anggota yang terkena atau menderita DM, yaitu kesesuaian pada kembar monozigote dan autosomonal dominan. Insulin Dependen Diabetes Melitus : <50 % dan Non Insulin Dependent Diabetes Melitus : 90–100% (Long, 1996).
2.      Faktor ras dan etnik tertentu NIDDM biasanya dialami oleh non kulit putih, pada masyarakat Amerika angka kejadian NIDDM adalah 1:3, sedangkan pada populasi umum adalah 1:200 (Long, 1996)
3.      Faktor autoimmune Sel – sel beta pankreas dihancurkan oleh proses autoimmune.
4.      Proses radang atau infeksi Pada kasus pankreatitis akan terjadi hambatan sekresi insulin
5.      Faktor obesitas, Jumlah reseptor insulin menurun pada orang yang kegemukan (Long, 1996).
6.      Pada keadaan tertentu Misalnya pada wanita dalam masa kehamilan atau karena efek dari obat– obatan tertentu (Long, 1996).
E.     Patofisiologi
Insulin dan glukagon diproduksi dalam pankreas, yang merupakan kelenjar eksokrin dan endokrin yang lebih dari sejuta kumpulan pulau – pulau sel terletak menyebar dalam organ ini. Terdapat 3 jenis sel – sel endokrin, yaitu sel alpha yang memproduksi glukagon ; sel beta, yang mensekresi insulin , sel delta yang mensekresi gastrin dan somatostatin pankreas. Mekanisme kerja insulin adalah hipoglikemik dan anabolitik. Dalam keadaan normal jika terdapat insulin, asupan glukosa yang melebihi kebutuhan kalori akan disimpan sebagai glikogen dalam sel – sel hati dan otot yang disebut proses glikogenesis. Proses ini mencegah terjadinya hiperglikemi. Jika terjadi kekurangan insulin maka menyebabkan perubahan metabolisme yang menyebabkan hiperglikemi, antara lain :
1.      Transpor gula yang melewati membran sel berkurang.
2.      Glukogenesis berkurang,dan tetap terdapat kelebihan glukosa dalam darah.
3.      Glikogenesis meningkat sehingga cadangan glikogen berkurang dan glukosa hati akan dicurahkan secara terus menerus.
4.      Glukoneogenesis meningkat sehingga glukosa dalam darah meningkat dari hasil pemecahan asam amino dan lemak. Ketosis menyebabkan asidosis dan terjadi koma. Hiperglikemia meningkatkan osmolaritas darah. Jika konsentrasi glukosa dalam darah meningkat dan melebihi ambang ginjal, maka pada penyaringan di glomerulus dan reabsorpsi glukosa pada tubulus pun berkurang sehingga terjadi glukosuria. Karena glukosa dalam larutan, maka pengeluaran urine pun banyak sebanding dengan pengeluaran glukosa. Hal ini dinamakan poliuri. Banyak garam mineral tubuh pun ikut keluar bersama urine sehingga menyebabkan kekurangan kadar garam dan terjadi penarikan cairan dari intraseluler dan ektraseluler dan merangsang rasa haus berkepanjangan (polidipsi), starvasi seluler dan kehilangan kalori akan merangsang rasa lapar yang berkepanjangan (polifagi).
F.      Manifestasi Klinis
Gejala klasik pada DM adalah :
1.      Poliuri (banyak buang air kecil), frekuensi buang air kecil meningkat termasuk pada malam hari.
2.      Polidipsi (banyak minum), rasa haus meningkat.
3.      Polifagi (banyak makan), rasa lapar meningkat.
4.      Gejala lain yang dirasakan penderita
5.      Kelemahan atau rasa lemah sepanjang hari.
6.      Keletihan.
7.      Penglihatan atau pandangan kabur.
8.      Pada keadaan ketoasidosis akan menyebabkan mual, muntah dan
9.      penurunan kesadaran. 3. Tanda yang bisa diamati pada penderita DM adalah :
10.  Kehilangan berat badan.
11.  Luka, goresan lama sembuh.
12.  Kaki kesemutan, mati rasa.
13.  Infeksi kulit.
G.    Penatalaksanaan
1.      Penatalaksanaan secara medis
a.       Obat Hipoglikemik oral
1)      Golongan Sulfonilurea / sulfonyl ureas
Obat ini paling banyak digunakan dan dapat dikombinasikan denagn obat golongan lain, yaitu biguanid, inhibitor alfa glukosidase atau insulin. Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan produksi insulin oleh sel- sel beta pankreas, karena itu menjadi pilihan utama para penderita DM tipe II dengan berat badan yang berlebihan. Obat – obat yang beredar dari kelompok ini adalah:
(a)    Glibenklamida (5mg/tablet).
(b)   Glibenklamida micronized (5 mg/tablet).
(c)    Glikasida (80 mg/tablet).
(d)   Glikuidon (30 mg/tablet).
2)      Golongan Biguanid / Metformin
Obat ini mempunyai efek utama mengurangi glukosa hati, memperbaiki ambilan glukosa dari jaringan (glukosa perifer). Dianjurkan sebagai obat tunggal pada pasien dengan kelebihan berat badan.
3)      Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase
Mempunyai efek utama menghambat penyerapan gula di saluran pencernaan, sehingga dapat menurunkan kadar gula sesudah makan. Bermanfaat untuk pasien dengan kadar gula puasa yang masih normal.
b.      Insulin
1)      Indikasi insulin
Pada DM tipe I yang tergantung pada insulin biasanya digunakan Human Monocommponent Insulin (40 UI dan 100 UI/ml injeksi), yang beredar adalah Actrapid. Injeksi insulin juga diberikan kepada penderita DM tipe II yang kehilangan berat badan secara drastis. Yang tidak berhasil dengan penggunaan obat – obatan anti DM dengan dosis maksimal, atau mengalami kontraindikasi dengan obat – obatan tersebut, bila mengalami ketoasidosis, hiperosmolar, dana sidosis laktat, stress berat karena infeksi sistemik, pasien operasi berat, wanita hamil dengan gejala DM gestasional yang tidak dapat dikontrol dengan pengendalian diet.
2)      Jenis Insulin
(a)    Insulin kerja cepat Jenis – jenisnya adalah regular insulin, cristalin zink, dan semilente.
(b)   Insulin kerja sedang Jenis – jenisnya adalah NPH (Netral Protamine Hagerdon)
(c)    Insulin kerja lambat Jenis – jenisnya adalah PZI (Protamine Zinc Insulin)
2.      Penatalaksanaan secara keperawatan
a.       Diet
Salah satu pilar utama pengelolaan DM adalah perencanaan makan. Walaupun telah mendapat tentang penyuluhan perencanaan makanan, lebih dari 50 % pasien tidak melaksanakannya. Penderita DM sebaiknya mempertahankan menu diet seimbang, dengan komposisi idealnya sekitar 68 % karbohidrat, 20 % lemak dan 12 % protein. Karena itu diet yang tepat untuk mengendalikan dan mencegah agar berat badan tidak menjadi berlebihan dengan cara : Kurangi kalori, kurangi lemak, konsumsi karbohidrat komplek, hindari makanan yang manis, perbanyak konsumsi serat.
b.      Olahraga
Olahraga selain dapat mengontrol kadar gula darah karena membuat insulin bekerja lebih efektif. Olahraga juga membantu menurunkan berat badan, memperkuat jantung, dan mengurangi stress. Bagi pasien DM melakukan olahraga dengan teratur akan lebih baik, tetapi jangan melakukan olahraga yang berat – berat.
H.    Komplikasi
Komplikasi diabetes mellitus terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik. (Carpenito, 2001)
1.      Komplikasi Akut,
Ada 3 komplikasi akut pada diabetes mellitus yang penting dan berhubungan dengan keseimbangan kadar glukosa darah dalam jangka pendek, ketiga komplikasi tersebut adalah (Smeltzer, 2002 : 1258)
a.       Diabetik Ketoasedosis (DKA)
Ketoasedosis diabatik merupakan defisiensi insulin berat dan akut dari suatu perjalanan penyakit diabetes mellitus. Diabetik ketoasedosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata (Smeltzer, 2002 : 1258)
b.      Koma Hiperosmolar Nonketotik (KHHN)
Koma Hiperosmolar Nonketotik merupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran. Salah satu perbedaan utama KHHN dengan DKA adalah tidak terdapatnya ketosis dan asidosis pada KHHN (Smetzer, 2002 : 1262)
c.       Hypoglikemia Hypoglikemia (Kadar gula darah yang abnormal yang rendah)
Terjadi kalau kadar glukoda dalam darah turun dibawah 50 hingga 60 mg/dl. Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian preparat insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit (Smeltzer, 2002 : 1256)
2.      Komplikasi kronik
Diabetes Melitus pada dasarnya terjadi pada semua pembuluh darah diseluruh bagian tubuh (Angiopati Diabetik). Angiopati Diabetik dibagi menjadi 2 yaitu: (Long 1996)
a.       Mikrovaskuler
1)      Penyakit Ginjal
Salah satu akibat utama dari perubahan–perubahan mikrovaskuler adalah perubahan pada struktural dan fungsi ginjal. Bila kadar glukosa darah meningkat, maka mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami stress yang menyebabkan kebocoran protein darah dalam urin (Smeltzer, 2002 : 1272)
2)      Penyakit Mata (Katarak)
Penderita Diabetes melitus akan mengalami gejala penglihatan kabur sampai kebutaan. Keluhan penglihan kabur tidak selalu disebabkan retinopati (Sjaifoellah, 1996 : 588). Katarak disebabkan karena hiperglikemia yang berkepanjangan yang menyebabkan pembengkakan lensa dan kerusakan lensa (Long, 1996 : 16)
3)      Neuropati
Diabetes dapat mempengaruhi saraf-saraf perifer, sistem saraf otonom, Medulla spinalis, atau sistem saraf pusat. Akumulasi sorbital dan perubahan–perubahan metabolik lain dalam sintesa atau fungsi myelin yang dikaitkan dengan hiperglikemia dapat menimbulkan perubahan kondisi saraf (Long, 1996 : 17)
b.      Makrovaskuler
1)      Penyakit Jantung Koroner
Akibat kelainan fungsi pada jantung akibat diabetes melitus maka terjadi penurunan kerja jantung untuk memompakan darahnya keseluruh tubuh sehingga tekanan darah akan naik atau Diabetes Melitus. Lemak yang menumpuk dalam pembuluh darah menyebabkan mengerasnya arteri (arteriosclerosis), dengan resiko penderita penyakit jantung koroner atau stroke
2)      Pembuluh darah kaki
Timbul karena adanya anesthesia fungsi saraf-saraf sensorik, keadaan ini berperan dalam terjadinya trauma minor dan tidak terdeteksinya infeksi yang menyebabkan gangren. Infeksi dimulai dari celah–celah kulit yang mengalami hipertropi, pada sel–sel kuku yang tertanam pada bagian kaki, bagia kulit kaki yang menebal, dan kalus demikian juga pada daerah–daerah yang terkena trauma (Long, 1996 : 17)
3)      Pembuluh darah otak
Pada pembuluh darah otak dapat terjadi penyumbatan sehingga suplai darah keotak menurun (Long, 1996 : 17)
I.       Pathways


 




















Perubahan pola eliminasi uri
 


 



Faktor etiologi Usia, keturunan, infeksi, gaya hidup, kehamilan, obesitas Sel beta pancreas rusak/ terganggu Produksi insulin meningkat Glokosa dalam darah meningkat Asam lemak Lipolisis meningkat bebas meningkat glukoneogenesis Sel kelaparan Hiperosmolaritas Diabetes Melitus >20mg/dl Asam lemak teroksidasi Kalori keluar Glukosuria Produksi energi metabolisme menurun Katabolisme protein meningkat Sel tidak mampu menggunakan glukosa sebagai energi Rasa lapar Diuresis osmotik Ketonuria Ketonemia polifagi Poliuri Dehidrasi
III.   Pengkajian Fokus Asuhan Keperawatan Keluarga
Pengkajian keperawatan keluarga adalah metode ilmiah yang digunakan secara sistematis untuk mengkaji dan menentukan masalah kesehatan dan keperawatan keluarga, merencanakan asuhan keperawatan dan melaksanakan intervensi keperawatan terhadap keluarga sesuai rencana yang telah disusun dan mengevaluasi mutu hasil asuhan keperawatan yang dilaksanakan terhadap keluarga. Proses keperawatan merupakan kerangka kerja dalam melaksanakan tindakan yang digunakan agar proses asuhan keperawatan dan kesehatan terhadap keluarga menjadi lebih sistematis (Effendy, 1998 : 46).
A       Pengkajian Keluarga
Friedman (1998) membagi proses pengkajian keperawatan keluarga kedalam tahap-tahap meliputi mengidentifikasi data, tahap dan riwayat perkembangan, data lingkungan, struktur keluarga, fungsi keluarga dan koping keluarga.
1.      Mengidentifikasi data
Data-data dasar yang digunakan oleh perawat untuk mengukur keadaan pasien dengan memakai norma kesehatan keluarga maupun social yang merupakan system integritas dan kesanggupan untuk mengatasinya (Friedman, 1998).
Pengumpulan data pada keluarga dengan Diabetes Mellitus difokuskan pada komponen-komponen yang berkaitan dengan diabetes Mellitus.
2.      Data Identitas
a.       Umur
Umumnya manusia mengalami perubahan fisiologis yang secara drastic menurun dengan cepat setelah usia 40 tahun. Diabetes sering muncul setelah seseorang memasuki usia rawan tersebut, terutama mereka yang berat badannya berlebih karena tubuh tidak peka terhadap insulin, semakin bertambah usia semakin tinggi resiko diabetes (Setiono, 2005 :24).
b.      Jenis Kelamin
Wanita pada umumnya cenderung mudah terserang Diabetes Mellitus bila dibandingkan dengan pria, hal ini dikarenakan wanita lebih banyak mempunyai factor yang mendorong terjadinya DM seperti obesitas saat kehamilan, strees, kelelahan, serta makanan yang tidak terkontrol.
c.       Pekerjaan
Penghasilan yang tidak seimbang mempengaruhi keluarga dalam melakukan perawatan dan pengobatan pada anggota keluarga yang menderita Diabetes Mellitus. Salah satu penyebab ketidakmampuan keluarga dalam melaksanakan tugas kesehatan dan perawatan adalah tidak seimbangnya sumber-sumber yang ada dalam keluarga, misalnnya keuangan (Effendy,1998).
d.      Pendidikan
Tingkat pendidikan mempengaruhi fungsi kognitif karena dengan pendidikan yang rendah, daya ingat klien, afektif dan psikomotorik dalam pengelolaan penderita Diabetes Mellitus dan akibatnya serta pentingnya fasilitas pelayanan kesehatan.
e.       Hubungan (genogram)
Resiko terkena diabetes meningkat apabila ada anggota keluarga yang menderita diabetes. Resiko juga meningkat pada keadaan kembar monozigot dan autosomal dominan.
f.        Tipe atau Bentuk Keluarga
Bentuk keluarga extended family yang mempunyai riwayat penyakit DM lebih cenderung menderita DM dari pada keluarga yang ukurannya lebih kecil dan tidak mempunyai riwayat DM.
g.       Latar Belakang atau Kebiasaan Keluarga
1)      Kebiasaan Makan
Pola makan keluarga telah tergeser dari pola makan tradisional yang mengandung banyak karbohidrat dan serat dari sayuran ke pola makan dengan komposisi makan yang terlalu banyak mengandung protein, gula, lemak, garam, dan mengandung sedikit serat. Pola makan seperti inilah yang beresiko terjadinya penyakit diabetes mellitus (Noer, 1996).
2)      Pemanfaatan Fasilitas Kesehatan
Pemanfaatan fasilitas kesehatan merupakan factor penting dalam pengelolaan pasien dengan Diabetes Mellitus. Effendy (1998) menyatakan bahwa fasilitas kesehatan yang terjangkau memberikan pengaruh yang besar terhadap perawatan dan pengobatan pada keluarga yang anggota keluarganya menderita Diabetes Mellitus. Bila keluarga mampu memanfaatkan fasilitas kesehatan, maka dengan rajin mereka akan melakukan control dan memeriksakan dirinya secra teratur apabila ada keluhan lemas-lemas ke tempat pelayanan kesehatan terdekat. Pada keluarga yang kurang mampu memanfaatkan pelayanan fasilitas kesehatan, maka keluarga hanya memeriksakan kesehatan apabila sakit saja, termasuk ketika merasakan adanya gejalagejala yang terkait dengan Diabetes Mellitus.
3)      Pengobatan Tradisional
Cara-cara yang lazim digunakan adalah meminum jamu tradisional. Namun perlu diperhatikan dalam melakukan pengobatan tersebut harus kontrol teratur agar pengobatannya berhasil. Namun mayoritas penderita Diabetes Mellitus telah memanfaatkan pengobatan modern untuk mengatasi gejala dan keluhan Diabetes Mellitus.
h.       Status Sosial Ekonomi
Diabetes Mellitus sering terjadi pada keluarga yang mempunyai status ekonomi menengah keatas. Karena factor lingkungan dan gaya hidup yang tidak sehat, seperti makan berlebihan, berlemak, kurang aktivitas fisik, dan strees berperan penting sebagai pemicu diabetes.
3.      Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
a         Tahap Perkembangan Keluarga
Tahap perkembangan keluarga yang berisiko mengalami masalah Diabetes Mellitus adalah tahap perkembangan keluarga dengan usia pertengahan dan lansia. Karena pada tahap ini terjadi proses degeneratif yaitu suatu kemunduran fungsi system organ tubuh, termasuk penurunan fungsi dari sel beta pancreas.
b        Riwayat Kesehatan Keluarga
Diabetes Mellitus berkaitan erat dengan penyakit yang lain misalnya riwayat keluarga dengan Diabetes Mellitus, Hiperensi, Penyakit ginjal, Stroke dan lain-lain.
4.      Data Lingkungan
a         Karakteristik Rumah
Penataan perabot rumah yang tidak teratur, penerangan atau pencahayaan yang kurang, keadaan lantai yang licin, merupakan factor yang meningkatkan resiko injury karena pada pendrita Diabetes Mellitus yang lanjut akan mengalami gangguan pada system persepsi sensori terutama visual seperti adanya keluhan pandangan kabur.
b        Karakteristik tetangga dan komunitasnya
Menjelaskan tentang karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat
1)      Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul serta perkumpulan keluarga yang ada dan sejauh mana keluarga berinteraksi dengan masyarakat setempat
2)      Fasilitas pelayanan kesehatan Adanya fasilitas pelayanan kesehatan sangat menentukan pemulihan kesehatan, pencegahan penyakit serta pengobatan.
3)      Fasilitas transportasi
Transportasi yang memadai sangat berpengaruh terhadap kemampuan keluarga untuk menjangkau fasilitas pelayanan kesehatan.
4)      Sistem pendukung
Pengelolaan pasien yang menderita Diabetes Mellitus di keluarga sangat membutuhkan peran aktif seluruh anggota keluarga, petugas dari pelayanan kesehatan yang ada di masyarakat. Semuanya berperan dalam pemberian edukasi, motivasi dan memonitor atau mengontrol perkembangan kesehatan anggota keluarga yang menderita Diabetes Mellitus.
c         Struktur keluarga
1)      Pola komunikasi
Interaksi antar anggota keluarga yang positif akan menimbulkan saling pengertian satu sama lain dalam menumbuhkan keharmonisan dalam keluarga dan merupakan tugas anggota keluarga yang dapat menurunkan tingkat stress yang menjadi pemicu terjadinya suatu masalah kesehatan (Effendy, 1998).
d        Struktur kekuasaan
Pada masyarakat Indonesia kebanyakan pemegang kekuasaan yang lebih dominant adalah patriarkal yaitu pemegang kekuasaan yang tertinggi di pihak ayah (Effendy, 1998).
e         Struktur peran
Friedman (1986), menyatakan peran atau status seseorang dalam keluarga dan masyarakat mempengaruhi gaya hidupnya, peran dalam keluarga terbagi dalam peran sebagai suami, ayah, istri, ibu, anak, kakak, adik, cucu, dan lain-lain.
f          Nilai-nilai dalam keluarga
Kebiasaan dan nilai-nilai yang berlaku dalam keluarga adalah yang bertentangan dengan masalah DM seperti halnya pergi ke dukun dan bukan pada petugas fasilitas kesehatan (Effendy, 1998).
g         Fungsi keluarga
1)      Fungsi Afektif
Bagaimana keluarga merasakan hal-hal yang dibutuhkan oleh individu lain dalam keluarga tersebut. Keluarga yang kurang memperhatikan keluarga yang menderita DM akan menimbulkan komplikasi lebih lanjut (Noer, 1996).
2)      Fungsi Sosialisasi
Keluarga yang memberikan kebebasan kepada anggota keluarga yang menderita DM untuk berinteraksi dengan lingkungan akan mengurangi tingkat stress keluarga. Biasanya penderita DM akan kehilangan semangat oleh karena merasa jenuh dengan pengobatan yang berlaku seumur hidup.
3)      Fungsi Perawatan Kesehatan
Pengetahuan keluarga tentang penyakit dan penanganan masalah Diabetes Mellitus:
(a)    Mengenal masalah kesehatan keluarga
Ketidak sanggupan keluarga mengenal masalah pada DM salah satu factor penyebabnya adalah karena kurang pengetahuan tentang DM (Effendy, 1998). Apabila keluarga tidak mampu mengenal masalah Diabetes Mellitus, penyakit tersebut akan mengakibatkan komplikasi.
(b)   Mengambil keputusan bagi anggota keluarga yang sakit
Ketidak sanggupan keluarga dalam mengambil keputusan yang tepat dalam melakukan tindakan disebabkan karena tidak memahami tentang sifat, berat, dan luasnya masalah yang dihadapi dan masalah yang tidak begitu menonjol. Penyakit Diabetes Mellitus yang tanpa penanganan akan mengakibatkan komplikasi.
(c)    Merawat anggota keluarga yang sakit
Ketidak mampuan ini disebabkan karena tidak mengetahui keadaan penyakit, tanda dan gejala, penyebab dan pengelolaan pada Diabetes Mellitus (Effendy, 1998).
(d)   Ketidak sanggupan keluarga dalam memelihara lingkungan yang dapat berpengaruh terhadap kesehatan.
Ketidak mampuan ini disebabkan karena sumber-sumber dalam keluarga tidak mencukupi, diantaranya adalah biaya (Effendy, 1998).
(e)    Ketidakmampuan keluarga dalam menggunakan fasilitas kesehatan
 Hal ini sangat penting sekali untuk keluarga yang mempunyai masalah Diabetes Mellitus. Agar penderita dapat memeriksakan kesehatan secara rutin dan sebagai tempat jika ada keluhan (Effendy, 1998).
h         Koping keluarga
Apabila terdapat stressor yang muncul dalam anggota keluarga, sedangkan koping keluarga tidak efektif, maka ini akan menjadi stress pada anggota keluarga yang menderita diabetes, karena salah satu cara mengatasi kekambuhan yaitu dengan menjaga diit yang teratur, dan mengurangi stress.
B       Diagnosa Keperawatan
Perubahan Arteroskleosis vasikuler Diagnosa keperawatan adalah pernayataan tentang factor-faktor yang mempertahankan respon atau tanggapan yang tidak sehat dan menghalangi perubahan yang diharapkan (Effendy, 1998). Diagnosa adalah yang mungkin timbul pada keluarga dengan diabetes melitus antara lain (Doengoes, 2000: 51):
1.      Kekurangan volume cairan, kemungkinan dibuktikan oleh peningkatan pengeluaran urine, urine encer, kelemahan, haus, penurunan berat badan, kulit atau membrane mukosa kering, turgor kulit buruk, hipotensi, takikardia, pelambatan pengisian kapiler. Berhubungan dengan
a         Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan.
b        Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan yang tepat.
c         Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
d        Ketidakmampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang menunjang kesehatan.
e         Ketidakmampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada.
2.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, kemungkinan dibutuhkan oleh masukan makanan yang tidak adekuat, kurang minat pada makanan, penurunan berat badan 10-20% atau lebih dari yang diharapkan, kelemahan, tonus otot buruk, diare berhubungan dengan
a         Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan.
b        Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan yang tepat
c         Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
d        Ketidakmampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang menunjang kesehatan.
e         ketidakmampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada.
3.      Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan:
a         Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan.
b        Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan yang tepat
c         Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
d        Ketidakmampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang menunjang kesehatan.
e         Ketidakmampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada.
4.      Resiko tinggi terhadap perubahan persepsi sensori, dapat diterapkan adanya tanda-tanda dan gejala-gejala untuk membuat diagnosa aktual berhubungan dengan
a         Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan.
b        Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan yang tepat
c         Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
d        Ketidakmampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang menunjang kesehatan.
e         ketidakmampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada.
5.      Kelelahan, kemungkinan dibuktikan oleh kurang energi yang berlebihan, ketidakmampuan untuk mempertahankan rutinitas biasanya, penurunan kinerja biasanya biasanya berhubungan dengan
a         Ketidakmampuan keluarga mengenal masalah kesehatan.
b        Ketidakmampuan keluarga mengambil keputusan yang tepat
c         Ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit.
d        Ketidakmampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang menunjang kesehatan.
e         ketidakmampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan yang ada.
C       Rencana Keperawatan
a.       Menyusun prioritas
Setelah menentukan diagnosis keperawatan, selanjutnya adalah melakukan prioritas masalah kesehatan. Hal-hal yang perlu diperhatikan (Effendy, 1998):
a         Masalah-masalah kesehatan dan keperawatan yang ditemukan dalam keluarga tidak dapat diatasi sekaligus.
b        Mempertimbangkan masalah yang dapat mengancam kesehatan.
c         Respon dan perhatian keluarga terhadap asuhan keperawatan yang diberikan.
d        Keterlibatan keluarga dalam memecahkan masalah yang mereka hadapi.
e         Sumber daya keluarga yang menunjang masalah kesehatan keluarga atau keperawatan keluarga.
f          Pengetahuan dan kebudayaan keluarga.
b.      Kriteria prioritas masalah (Effendy, 1998: 52):
Kriteria masalah, dikelompokkan menjadi ancaman kesehatan, keadaan sakit atau kurang sehat, dan situasi krisis. Bobot terbesar adalah kurang sehat kemudian ancaman kesehatan dan yang ketiga adalah krisis.
Kemungkinan masalah diabetes mellitus dapat diubah, hal-hal yang harus diperhatikan:
a.       Pengetahuan, teknologi, dan tindakan untuk menangani diabetes mellitus.
b.      Sumber daya keluarga, diantaranya keuangan, tenaga, sarana dan prasarana.
c.       Sumber daya keperawatan, diantaranya adalah pengetahuan tentang diabetes mellitus, ketrampilan dalam perawatan.
d.      Sumber daya masyarakat, dapat dalam bentuk fasilitas, organisasi seperti posyandu, polindes dan sebagainya.
c.       Potensi masalah untuk dicegah
Adalah sifat dan beratnya masalah yang akan timbul dan dapat dikurangi / dicegah melalui tindakan keperawatan dan kesehatan misalnya dengan memberikan informasi tentang diabetes mellitus, cara mencegah dan merawat, serta menganjurkan keluarga untuk memeriksakan kesehatan anggota keluarga dengan diabetes mellitus ke pelayanan kesehatan. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melihat potensi pencegahan masalah diabetes mellitus:
a.       Kesulitan masalah diabetes mellitus, berkaitan dengan beratnya penyakit diabetes mellitus yang menunjukkan kepada prognosa DM (Diabetes Mellitus).
b.      Lamanya masalah berhubungan dengan terjadinya masalah diabetes mellitus, dan kemungkinan masalah diabetes mellitus dapat dicegah.
c.       Tindakan yang sudah dan sedang dilakukan untuk mencegah dan memperbaiki masalah diabetes mellitus dalam rangka meningkatkan status kesehatan keluarga.
d.      Adanya kelompok resiko tinggi dalam keluarga atau kelompok yang sangat peka menambah potensi untuk mencegah masalah.
d.      Masalah yang menonjol
Adalah cara keluarga melihat dan menilai masalah diabetes mellitus dalam hal beratnya dan mendesak untuk diatasi melalui intervensi keperawatan (Effendy, 1998: 49).
e.       Penyusunan Tujuan
Perencanaan meliputi perumusan tujuan yang berorientasi pada klien, penyusunan tujuan bersama tersebut terdiri atas kemungkinan sumber-sumber, menggambarkan pendekatan alternatif untuk memenuhi tujuan, menyeleksi intervensi keperawatan yang spesifik dan mengoperasionalkan perencanaan (menyusun prioritas dan menulis bagaimana rencana tersebut dilaksanakan dalam fasenya).
a.       Tujuan umum
Setelah diberikan informasi kepada keluarga mengenai diabetes mellitus, maka keluarga mampu mengenal masalah diabetes mellitus, mampu mengambil keputusan untuk mengambil tindakan yang tepat bagi anggota keluarga yang mengalami diabetes mellitus.
b.      Tujuan khusus
Masalah tentang diabetes mellitus dalam keluarga dapat teratasi atau tidak bertambah buruk keadaanya.
f.        Menentukan kriteria evaluasi
Kriteria yang akan dicapai adalah:
1)      Respon verbal kognitif, keluarga dapat menyebutkan tentang masalah kesehatan diabetes mellitus, yaitu pengertian, penyebab, tipe, tanda dan gejala, dan perawatan diabetes mellitus.
2)      Respon afektif dari keluarga, mampu mengungkapkan secara verbal akan mengambil tindakan yang tepat bagi anggota keluarga yang menderita diabetes mellitus.
3)      Respon motorik keluarga dan evaluasi perilaku yaitu keluarga mampu melakukan perawatan diabetes mellitus dan mencegah terjadinya komplikasi diabetes mellitus.
g.       Menentukan standar evaluasi:
Pengertian, tipe-tipe, penyebab, tanda dan gejala, perawatan diabetes mellitus.
h.       Fokus Intervensi
1)      Kekurangan volume cairan
(a)    Afektif / pengetahuan
(1)   Berikan informasi kepada keluarga dan klien tentang manifestasi klinik kekurangan volume cairan sebagai tanda memberatnya penyakit Diabetes Mellitus.
(2)   Berikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga tentang cara mengatasi kekurangan volume cairan.
(b)   Kognitif / sikap
(1)   Anjurkan kepada klien untuk selalu memonitor keluaran urine.
(2)   Motivasi klien untuk menimbang berat badannya ke pelayanan kesehatan terdekat.
(c)    Psikomotor / ketrampilan
(1)   Anjurkan kepada keluarga untuk membawa klien ke pelayanan kesehatan.
(2)   Motivasi klien untuk patuh atau kooperatif dalam regimen pengobatan.
2)      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
(a)    Afektif / pengetahuan
(1)   Berikan pendidikan kesehatan kepada keluarga klien tentang pengertian pentingnya gizi bagi penderita Diabetes Mellitus.
(2)   Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara diit yang benar bagi penderita Diabetes Mellitus.
(b)   Kognitif / sikap
(1)   Berikan informasi pada klien dan keluarga tentang adanya resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada penderita Diabetes Mellitus.
(2)   Demonstrasikan cara diit yang benar bagi klien dan keluarga.
(c)    Psikomotor / ketrampilan
(1)   Motivasi keluarga untuk mendemonstrasikan kembali cara diit yang benar bagi penderita Diabetes Mellitus.
(2)   Motivasi klien untuk melakukan cara diit yang benar bagi penderita Diabetes Mellitus.
3)      Resiko infeksi
(a)    Afektif / pengetahuan
(1)   Berikan pendidikan kesehatan pada klien dan keluarga tentang adanya resiko tinggi infeksi pada luka penderita Diabetes Mellitus.
(2)   Ajarkan pada klien cara mencegah infeksi pada luka penderita Diabetes Mellitus.
(b)   Kognitif / sikap
(1)   Ajarkan cara perawatan luka yang benar pada klien dan keluarga agar terhindar dari infeksi.
(2)   Motivasi klien dan keluarga untuk mendemonstrasikan cara perawatan luka yang benar.
(c)    Psikomotor / ketrampilan
(1)   Anjurkan keluarga untuk membawa klien ke pelayanan kesehatan agar mendapatkan perawatan luka yang benar.
(2)   Rujuk ke pelayanan kesehatan .
4)      Resiko gangguan persepsi sensori
(a)    Afektif / pengetahuan
(1)   Berikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga tentang gangguan persepsi sensori visual (pandangan kabur) sebagai manifestasi penyakit Diabetes Mellitus.
(2)   Anjurkan klien untuk memeriksakan kesehatan matanya ke pelayanan terdekat.
(b)   Kognitif / sikap
(1)   Berikan informasi pada klien dan keluarga tentang adanya penurunan ketajaman penglihatan sebagai manifestasi dari terjadinyya komplikasi Diabetes Mellitus yang lanjut.
(2)   Anjurkan kepada klien untuk menggunakan alat bantu penglihatan jika terjadi gangguan penglihatan.
(c)    Psikomotor / ketrampilan
(1)   Anjurkan keluarga untuk membawa klien ke pelayanan kesehatan untuk pemeriksaan lanjutan, penggunaan kacamata dan penggunaan obat.
(2)   Motivasi klien untuk patuh dalam pengobatan.
5)      Kelelahan, kelemahan
(a)    Afektif / pengetahuan
(1)   Berikan pendidikan kesehatan kepada keluarga klien tentang pengertian pentingnya gizi bagi penderita Diabetes Mellitus.
(2)   - Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara diit yang benar bagi penderita Diabetes Mellitus.
(b)   Kognitif / sikap
(1)   Motivasi keluarga untuk mendemonstrasikan kembali cara diit yang benar bagi penderita Diabetes Mellitus.
(2)   Demonstrasikan cara diit yang benar bagi klien dan keluarga.
(c)    Psikomotor / ketrampilan
(1)   Motivasi keluarga untuk mendemonstrasikan kembali cara diit yang benar bagi penderita Diabetes Mellitus.
(2)   Motivasi klien untuk melakukan cara diit yang benar bagi penderita Diabetes Mellitus.

TINJAUAN KASUS
A.           PENGKAJIAN KELUARGA
I.       Data Umum
1.      Nama KK                                      :  Tn. S
2.      Umur                                              :  60 Tahun
3.      Alamat                                           :  Gemarang barat, Watualang, Ngawi
4.      Pekerjaan                                       :  Tani
5.      Pendidikan                                     :  SD
6.      Komposisi keluarga                        : 

No
Nama
Umur
L/P
Hub. keluarga
Pendidikan
Pekerjaan
Riw. kesehatan
1.
Tn. S
62
L
KK
SD
Tani
Hipertensi
2.
Ny. S
57
P
Istri
SD
-
DM

Genogram






 



 





Tn. SD
 
Tn. SY
 
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: penderita Diabetes Melitus
: menikah
: tinggal serumah
7.      Tipe keluarga                                  : Keluarga inti
8.      Suku Bangsa                                  : Jawa
9.      Agama                                           : Islam
10.  Status sosial ekonomi keluarga
Penghasilan keluarga Tn. S ± Rp 500.000 per bulan. Dana keluarga digunakan untuk kebutuhan dasar (makan, minum, pakaian).
11.  Aktifitas rekreasi keluarga
Anggota keluarga Tn. S yaitu istri, tidak mempunyai aktivitas rekreasi kecuali hanya nonton Televisi.
II.          Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga
1.      Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap perkembangan keluarga Tn. S adalah keluarga dengan usia lanjut usia.
2.      Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Tugas perkembangan dalam keluarga Tn. S yang belum terpenuhi adalah perawatan pada usia lanjut dalam keluarga dengan penyakit kronis pada istrinya (Ny.S) yaitu Diabetes Militus.
3.      Riwayat keluarga
Riwayat kesehatan keluarga  :
a.       Keluarga Tn. S dan Ny. S, tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan.
b.      Tn. S menderita penyakit hipertensi.
c.       Ny. S menderita penyakit Diabetes Melitus
Dalam keluarga Tn. S biasanya menggunakan sumber pelayanan kesehatan  keluarga  yaitu puskesmas.
4.      Riwayat keluarga sebelumnya
Keluarga Ny. S tidak ada yang menderita penyakit keturunan, bawaan maupun menular.
III.       Lingkungan
1.      Karakteristik rumah dan denah rumah
Tipe rumah semi permanen dengan lantai dari tanah.
Septik Tank
 
Denah rumah


 








a.       Janis bangunan     :  semi permanen
b.      Status rumah        :  rumah pribadi
c.       Atap rumah         :  genteng
d.      Ventilasi              :  cukup.
e.       Cahaya                :  cukup
f.        Penerangan          :  cukup
g.       Lantai                  :  Bata / tanah
h.       Saluran limbah  :  dibuang kebelakang rumah.
i.         Jamban                :  jenis kloset angsatrin
2.      Karakteristik tetangga dan keluarga
Interaksi tetangga dengan keluarga Tn. S cukup harmonis, dibuktikan Tn. S rajin mengikuti pertemuan rutin warga. Tn S dan Ny. S rajin mengikuti Posyandu Lansia.
3.      Mobilitas geografis keluarga
Keluarga Tn. S dalam aktivitas sehari-hari  menggunakan fasilitas sepeda
4.      Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
Keluarga Tn. S tidak mempunyai waktu tertentu untuk mengadakan pertemuan khusus dalam keluarga, mereka cukup melakukan komunikasi setiap hari dengan anggota keluarga. Sedangkan interaksi dengan tetangga cukup baik dengan mengikuti pertemuan RT.
5.      Sistem pendukung keluarga
Anggota keluarga Tn. S termasuk dalam kategori kurang sehat karena  Tn. S menderita hipertensi sedangkan Ny. S menderita penyakit Diabetes Melitus. Fasilitas kesehatan yang dapat digunakan keluarga adalah Puskesmas.
IV.        Struktur Keluarga
1.      Struktur peran (formal dan informal)
Formal
Tn. S, sebagai suami, kepala keluarga dan pencari nafkah.
Ny. S, sebagai istri.
Tn. S, mengikuti kegiatan di kampung  (arisan RT)
2.      Nilai dan norma keluarga
Keluarga beragama Islam, menghormati dan menjalankan norma agama dalam menjalani kehidupan berumah tangga dan bermasyarakat
3.      Pola komunikasi keluarga
Komunikasi yang biasa digunakan sehari-hari adalah  bahasa jawa. Hubungan komunikasi antar anggota keluarga cukup baik.
4.      Struktur kekuatan keluarga
Anggota keluarga satu dengan yang lain saling membantu dan mendukung
Ny. S jarang melakukan kontrol terhadap kadar gula darah karena kurang mempunyai biaya.
V.           Fungsi Keluarga
1.      Fungsi afektif
Setiap anggota keluarga saling menyayangi dan menghormati
2.      Fungsi sosial
Setiap keluarga saling menjaga hubungan sosial yang baik dengan warga sekitar dengan mengikuti kegiatan dalam masyarakat (pertemuan rutin, , arisan)
3.      Fungsi pemenuhan (perawatan/pemeliharaan) kesehatan
a.       Keluarga Tn.S mengetahui bahwa Ny. S menderita penyakit Diabetes Melitus.
b.      Keluarga Tn. S kurang cepat dalam mengambil keputusan untuk tindakan kesehatan karena sangat tergantung pada kondisi keuangan.
c.       Keluarga Tn. S belum tahu cara merawat penyakit Diabetes Melitus terutama untuk masalah diet, kurang teratur dalam berobat dan tidak teratur kontrol gula darah.
d.      Keluarga Tn. S belum mampu memelihara/memodifikasi lingkungan rumah yang sehat terutama untuk ventilasi kurang dan lantai masih dari tanah, karena terbentur masalah biaya.
e.       Keluarga Tn. S jarang menggunakan fasiltas kesehatan karena terkendala biaya.
4.      Fungsi reproduksi
Tn. S mempunyai 2 (dua) orang anak yang masing – masing sudah berkeluarga dan mempunyai rumah sendiri
Ny. S Sudah menopouse.
5.      Fungsi ekonomi
Kebutuhan ekonomi dicukupi lewat penghasilan Tn. S kadang – kadang dibantu oleh anaknya Tn. S, terutama untuk membeli obat Diabetes Melitus.
VI.        Stress dan koping keluarga
1.      Stressor jangka pendek
Tn.S tidak mempunyai pekerjaan tetap.
2.      Stressor jangka panjang
Tn. S selalu mengatakan bahwa anaknya yang kedua nakal dan selalu menjadi beban orang tua.
3.      Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
Keluarga Tn. S cukup tenang dalam menghadapi permasalahan keluarga.
4.      Strategi koping yang digunakan
Apabila menghadapi masalah yang berat Tn. S menghibur diri dengan menonton televisi atau keluar rumah pergi ke warung kopi.
VII.     Pemeriksaan Fisik
Tn. S
  1. Vital sign :
TD                   : 180/90 mmHg
Nadi                 : 88 x/menit
Suhu                 : 36 o C
RR                   : 18 x/menit
  1. Kepala
a.       Rambut      : rambut bersih.
b.      Mata          : Visus 5/5, tidak ada kelainan, sclera putih.
c.       Telinga       :  Telinga bersih, pendengaran cukup baik, tidak ada penyakit.
d.      Hidung       : Hidung bersih, penciuman masih normal.
e.       Mulut         : Mulut bersih, gigi ada beberapa yang tanggal.
  1. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar gondok, bentuk leher normal.
  1. Dada
a.       Paru           :
Inspeksi         : simetris, tidak ada retraksi, tidak ada luka
Palpasi          : tidak ada nyeri tekan
Perkusi          : suara sonor
Auskultasi      :  suara paru vesikuler dan bronchovesikuler. tidak terdengar suara wheezing
b.      Jantung       :
Inspeksi         : denyut jantung normal, tidak ada dorongan.
Palpasi          : tidak ada pulsasi
Perkusi          : ukuran dan bentuk jantung dalam batas normal
Auskultasi      : terdengar suara lup dan dup, suara jantung tunggal.
  1. Abdomen         : 
Inspeksi         : Bentuk dan gerakan normal., simetris.
Palpasi          : Ukuran normal, tidak ada benjolan.
Perkusi          : suara sonor
Auskultasi      : peristaltik normal
  1. Ekstremitas       : 
a.       Atas
1)      Kanan     : Tidak ada keluhan
2)      Kiri         :  Tidak ada keluhan
b.      Bawah
1)      Kanan     : Tidak ada keluhan
2)      Kiri         :  Tidak ada keluhan.
5
5
5
5

c.       Kekuatan otot =

  1. Genetalia             : Tidak terkaji

Ny. S
  1. Vital sign :
TD                   : 140/80 mmHg
Nadi                 : 88 x/menit
Suhu                 : 36 o C
RR                   : 18 x/menit
  1. Kepala
a.       Rambut      : rambut bersih.
b.      Mata          : Visus 5/5, tidak ada kelainan, sclera putih.
c.       Telinga       :  Telinga bersih, pendengaran cukup baik, tidak ada penyakit.
d.      Hidung       : Hidung bersih, penciuman masih normal.
e.       Mulut         : Mulut bersih, gigi ada beberapa yang tanggal.
  1. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar gondok, bentuk leher normal.
  1. Dada
c.       Paru           :
Inspeksi         : simetris, tidak ada retraksi, tidak ada luka
Palpasi          : tidak ada nyeri tekan
Perkusi          : suara sonor
Auskultasi      :  suara paru vesikuler dan bronchovesikuler. tidak terdengar suara wheezing
d.      Jantung       :
Inspeksi         : denyut jantung normal, tidak ada dorongan.
Palpasi          : tidak ada pulsasi
Perkusi          : ukuran dan bentuk jantung dalam batas normal
Auskultasi      : terdengar suara lup dan dup, suara jantung tunggal.
  1. Abdomen         : 
Inspeksi         : Bentuk dan gerakan normal., simetris.
Palpasi          : Ukuran normal, tidak ada benjolan.
Perkusi          : suara sonor
Auskultasi      : peristaltik normal
  1. Ekstremitas       : 
d.      Atas
1)      Kanan     : Kadang – kadang terasa kesemutan dan nyeri pada telapak tangan kanan
2)      Kiri         :  Kadang – kadang terasa kesemutan dan nyeri pada telapak tangan kiri
e.       Bawah
1)      Kanan     : Kadang – kadang terasa kesemutan dan nyeri pada telapak kaki kanan
2)      Kiri         :  Kadang – kadang terasa kesemutan dan nyeri pada telapak kaki kiri.
5
5
5
5

f.        Kekuatan otot =

  1. Genetalia             : Tidak terkaji
VIII.  Pemeriksaan Penunjang
Gula Darah Acak = 280 mg/dl
Klien mengatakan sudah lama menderita penyakit Diabetes Melitus dan sudah berobat tapi tidak sembuh – sembuh.
Klien jarang kontrol kadar gula darah.
Kadang – kadang klien berhenti minum obat karena belum bisa beli obat.
IX.        Terapi
Ny. S mendapat obat oral :
Ibuprofen 200 mg            : 2 x 1 tab / hari
Glibenclamid                    : 2 x1 tab / hari
Vit B1                             : 2 x1 tab / hari
X.           Harapan keluarga
Keluarga Tn. S mengharapkan bisa mencukupi kebutuhan sehari – hari termasuk untuk kebutuhan berobat Ny.S dan untuk memperbaiki rumah.

ANALISA DATA
NO
DATA
MASALAH
PENYEBAB
1
DS :
Klien mengatakan sering kesemutan
Klien mengatakan telapak kaki sakit
Klien mengatakan sudah lama tidak periksa kadar gula.
DO :
Keluarga Tn.S tidak tahu resiko dari penyakit DM
TD : 140/80 mmHg
GDA : 280 mg/dl
Klien tidak punya pedoman diet.
Riwayat Diabetes Melitus
Resiko syock hyperglikemi
Kekurangan insulin


 


transport glukosa menurun


 


hiperglikemia


 


syock


Ketidak mampuan keluarga mengenal masalah kesehatan pada penyakit diabetes miletus.




PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN DIABETES MELITUS
No
Diagnosa keperawatan keluarga
Tujuan
Ktriteria evaluasi
Rencana
Umum
Khusus
Kriteria
Standar
1
Resiko syock hyperglikemi b d Ketidak mampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
DS :
Klien mengatakan sering kesemutan
Klien mengatakan telapak kaki sakit
Klien mengatakan sudah lama tidak periksa kadar gula.
DO :
Keluarga Tn.S tidak tahu resiko dari penyakit DM
TD : 140/80 mmHg
GDA : 280 mg/dl
Klien tidak punya pedoman diet.
Riwayat Diabetes Melitus
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, klien tidak mengalami syock hyperglikemi
Setelah dilakukan kunjungan 2x diharapkan keluarga dapat :
menjelaskan resiko pada Diabetes Melitus
Verbal






Keluarga mengetahui dan memahami tentang resiko yang bisa terjadi pada  penyakit Diabetes Melitus apbila gula darahnya tinggi.


1.Observasi adanya penyebab resiko syock hiperglikemi
2.Gali pengetahuan keluarga mengenai resiko syock hyperglikemi pada Diabetes Melitus
3.Jelaskan mengenai resiko gula darah yang tinggi
4.Berikan petunjuk diet.
5.Beri kesempatan kepada keluarga untuk bertanya

PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN DIABETES MELITUS
No
Diagnosa keperawatan
Tujuan khusus
Tanggal
Implementasi
Evaluasi
1
Resiko syock hyperglikemi b d Ketidak mampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
DS :
Klien mengatakan sering kesemutan
Klien mengatakan telapak kaki sakit
Klien mengatakan sudah lama tidak periksa kadar gula.
DO :
Keluarga Tn.S tidak tahu resiko dari penyakit DM
TD : 140/80 mmHg
GDA : 280 mg/dl
Klien tidak punya pedoman diet.
Riwayat Diabetes Melitus
Setelah dilakukan kunjungan 2x diharapkan keluarga dapat :
menjelaskan resiko syock hiperglikemi pada Diabetes Melitus
21 Januari 2012
1.      Mengobservasi adanya penyebab resiko syock hiperglikemi
2.      Menggali pengetahuan keluarga mengenai Diabetes Melitus
3.      Menjelaskan mengenai resiko syock hiperglikemi pada Diabetes Melitus
4.      Memberikan pedoman diet untuk Diabetes Melitus
5.      Memberikan kesempatan kepada keluarga untuk bertanya
21 Januari 2012
S :
Ny. S mengatakan mengerti dan tahu kalau menderita penyakit Diabetes Melitus
O :
TD : 140/80 mmHg
Ny. S dapat menjelaskan kembali tentang resiko syock hiperglikemi pada Diabetes Melitus
Ny.S bersedia cek kadar gula secara rutin.
Ny.S bersedia minum obat secara teratur
Ny.S bersedia melakukan diet sesuai petunjuk
A :
Masalah teratasi
P :
Modifikasi Intervensi
1.   Anjurkan pada Klien untuk rutin berolah raga
2.   Anjurkan pada Klien agar aktif datang ke Posyandu Lansia

DAFTAR PUSTAKA

Tjokronegoro, Arjatmo, 2002. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.

Carpenito, Lynda Juall, 1997. Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih, Jakarta : EGC..

Doenges, Marilyn E, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC.

Effendi, Nasrul, 1998.Perawatan Kesehatan Masyarakat, Jakarta : Depkes RI.

http://www.ilmukeperawatan.com. Diakses pada tanggal 6 Pebruari 2012 jam 16.04 WIB.

Ikram, Ainal, 1996. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada Usia Lanjut jilid I Edisi ketiga, Jakarta : FKUI.

Luecknote, Annette Geisler, 1997. Pengkajian Gerontologi alih bahasa Aniek Maryunani, Jakarta: EGC.

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar